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第107回（2024年）「さんもし」団体受験お申し込みフォーム

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お申し込み前にご確認と☑を入れてください。

お申し込みの際は下記の事項をよくお読みになり、「□上記の事項に同意して申し込みます」にチェックを入れていただき、お申し込みをお願いいたします。

●ご入力いただいた（個人）情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき、安全かつ厳密に管理いたします。　⇒プライバシーポリシーはこちら

●個人情報管理の観点から、受験される方の同意なく受験生個人宅への発送は承っておりません。

●本教材は、学生様向けに作られた学習教材となります。教員様が購入され、授業の過程における利用に供することを目的とする場合でも、本教材を複製および公衆送信することは認めておりません。

　 上記の事項に同意して申し込みます
【基本情報】
ご担当教員 学生代表 その他

（氏名）
（ふりがな）

*問題および成績表の送付先やご請求書送付先が異なる場合は、その他連絡事項欄にお知らせください。
【学校・団体住所（問題・成績表送付先）】
〒 （半角数字）例：000-1234

代表　　直通　　その他

（半角数字）例：03-1234-5678

（確認のためもう1度入力してください）

※弊社ドメイン（intermed.co.jp）のメールを受信できるように迷惑メール設定から解除、もしくは受信設定をしていただくようお願いいたします。
【申込回・お支払い・成績表】
・お申し込みからご実施までの期間が「2週間を切る場合」は、事前に必ずご相談ください。
・問題セットは通常実施日の3営業日前までにお届けします。
・発送業務が混みあう時期は、通常よりも早期に発送させていただくこともございます。
・実施日、受験人数の変更はお申し込み後も承っております。
さんもし係（josanshi@intermed.co.jp）までお知らせください。
＊実施開始日以前の日程でのお申し込みはお受けいたしかねます。

■第1回 5/15(月)〜第107回助産師国家試験
実施予定日
受験者数 名

■第2回 11/1(水)〜第107回助産師国家試験
実施予定日
受験者数 名

■第3回 12/20(水)〜第107回助産師国家試験
実施予定日
受験者数 名
一括払い（実施前）　オススメ
受験者名簿ご送付から1週間以内に、名簿の人数でご請求書を発行いたします。
・学校様が受験生より集金した受験料を保管されておく必要がございません。
・やむを得ず受験をキャンセルされる場合はご返金いたします。また、ご返金する際の振込手数料は弊社が負担いたしますのでご安心ください。

一括払い（実施後）
最終の受験回のマークシートが弊社へ到着後、ご利用いただいた受験人数で1週間以内にご請求書を発行いたします。

分割払い（各回実施後）
各回のマークシートが弊社へ到着後、ご利用いただいた受験人数で1週間以内にご請求書を発行いたします。
＊1回あたりの受験料はお申し込み回数および受験回によって変動します。均等割ではございませんのでご注意ください。

⇒ 分割払い詳しくはこちら（■受験料のご請求とお支払い）
ご希望のサービスを選択してください。
個別封入　　成績表控え（モノクロコピー）
自宅受験オプション(有料)をご希望の際は、自宅オプションを希望する旨と実施回（第○回）をご入力ください。なお、お申し込み後に自宅オプションを追加することも可能です。

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